Rzymskokatolicka Parafia pw. św. Rocha w Jasienicy - Deklaracja dysponenta (opiekuna ) grobu

Deklaracja dysponenta (opiekuna ) grobu

| Odsłony: 547

Parafia Rzymskokatolicka

p. w. Św. Rocha w Jasienicy

ul. Pawła Jasienicy 30

07 – 304 Ostrów Mazowiecka 1

Tel. 29 644 37 28

Deklaracja dysponenta (opiekuna ) grobu

(na potrzeby budowy ewidencji grobów cmentarza

parafialnego w Jasienicy)

Dane dysponenta (opiekuna) grobu

Imię i nazwisko……………………………………………………

Adres……………………………………………………………………

…………….........………………………tel. ………………………

Dane zmarłego

Imię i nazwisko……………………………………………………

Data urodzin…………………… Data zgonu ……………………

Jeżeli w grobie jest pochowanych kilka osób ich dane wpisać na odwrotnej stronie deklaracji

Rodzaj grobu

Ziemny murowany

Pojedynczy podwójny wieloosobowy

Opisać orientacyjne położenie grobu

Stara część cmentarza nowa część cmentarza

Po lewej stronie od wejścia głównego

Po prawej stronie od wejścia głównego

( w kwadracie zaznaczyć krzyżykiem) dodatkowe informacje dotyczące położenia grobu i inne uwagi ………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………............................................................................................................................……………

Podpis dysponenta grobu

Inne osoby pochowane w tym grobie

2. Imię i nazwisko………………………………...……………